Bedarfsanalyse Seniorenbetreuung

für

Senior/in

Name (Nachname, Vorname)*

Wohnort (PLZ, Ort)*

Straße (Straßenname, Hausnummer)*


Kontaktperson

Name (Nachname, Vorname)*

Telefon (Vorwahl, Nummer)*

E-Mail Adresse*

Wohnort (PLZ, Ort)*

Straße (Straßenname, Hausnummer)*

* Pflichtfeld


Informationen zur Person

Geburtsjahr

Geschlecht
 weiblich männlich

Gewicht (kg)

Pflegegrad
 keiner/nicht beantragt 1 2 3 4 5

Vorerkrankungen
 keine ja

Wenn ja, welche?

Körpergröße (cm)

Altersverwirrtheit/Demenz
 ja nein

Wenn Altersverwirrtheit; Stadium der Erkrankung:
 fortgeschritten beginnend

Wenn Altersverwirrtheit; mit Weglauf-Tendenz:
 ja nein

Wenn Altersverwirrtheit; mit Aggressivität:
 ja nein


Informationen zum Haushalt

Anzahl der Haushaltsmitglieder  1-Personen-Haushalt 2-Personen-Haushalt Mehrpersonen-Haushalt

Erreichbarkeit (zu Fuß) von Bus/Straßenbahn/S-Bahn/U-Bahn
 in 2 Minuten in 5 Minuten in 15 Minuten in 30 Minuten

Verfügbarkeit Verkehrsmittel
 Fahrrad PKW keine

Haustiere
 nein ja

Wenn ja, welche?

Art der Wohnung
 Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus

Lage der Wohnung
 Erdgeschoß 1. Etage 2. Etage 3. und weitere Etagen

Erreichbarkeit (zu Fuß) von Einkaufsmöglichkeiten  in 2 Minuten in 5 Minuten in 15 Minuten in 30 Minuten

Raucherhaushalt  ja nein


Informationen zur sonstigen Betreuung

durch ambulanten Pflegedienst  ja nein

durch sonstige Personen  ja nein

wenn Pflegedienst, wie oft?

mal pro Tag

mal pro Woche

Putzhilfe  ja nein

„Essen-auf-Rädern“  ja nein

durch Familienangehörige  ja nein

Häusliche Therapien  keine Krankengymnastik Logopädie

Sonstiges


Informationen zur Mobilität

Gehfähigkeit  uneingeschränkt mit Gehhilfe/Rollator angewiesen auf Rollstuhl bettlägerig

Fähigkeit zum Verlassen des Bettes oder eines Sessels  uneingeschränkt braucht Hilfe unmöglich

Fahrtüchtigkeit  noch gegeben nicht mehr gegeben

Fähigkeit zum Treppensteigen  uneingeschränkt braucht Hilfe unmöglich

Fähigkeit zum An- und Auskleiden  uneingeschränkt braucht Hilfe

Fähigkeit zur Mitwirkung bei Transfer (z.B. beim Verlassen des Bettes)  keine Hilfe erforderlich kann nicht (mehr) aktiv mithelfen kann aktiv mithelfen

Fähigkeit zu Spaziergängen  selbständig/uneingeschränkt nur mit Rollator in Begleitung nur mit Rollstuhl unmöglich


Informationen zur Körperhygiene

Fähigkeit zum Waschen, Kämmen, Rasieren, Zähneputzen  uneingeschränkt Hilfe erforderlich

Fähigkeit zum Toilettengang  uneingeschränkt Hilfe erforderlich

Hilfsmittel  keine Windeln Vorlagen

Sonstiges

Fähigkeit zum Baden, Duschen  uneingeschränkt Hilfe erforderlich

Fähigkeit zur Hand- und Fußpflege  uneingeschränkt Hilfe erforderlich


Informationen zur Nahrungsaufnahme

Essen und Trinken  selbständig braucht Hilfe Sonde

Diätpflicht  keine ja

Wenn ja, welche?

Nahrungsmittelunverträglichkeiten  keine ja

Wenn ja, welche?


Informationen zum Tag-Nacht-Rhythmus

Ein- und Durchschlafstörungen  keine Einschlafstörungen Durchschlafstörungen

Nachtwache (am Bett)  nicht erforderlich erforderlich

Häufigkeit des nächtlichen Aufstehens  0mal 1mal 2-3mal mehr als 3 mal

Tagesablauf

h Aufstehen morgens

h Mittagsruhe

h Zubett-Gehen abends

Sonstige für die Betreuung relevanten Informationen

Häufigkeit von Nachteinsätzen  nie (nur im Notfall) selten (≤ 4mal im Monat) häufig (≥ 2mal pro Woche) immer (jede Nacht)

Möglichkeit, betreute Personen u.U. temporär allein zu lassen  nie bis zu 1 Stunde bis zu 3 Stunden länger als 3 Stunden

Vorlieben, Hobbies der zu betreuenden Person:

Gewünschter Beginn der Betreuung

Wesen der zu betreuenden Person

Sonstiges


Umfeld für die Betreuungskraft

Schlafzimmer und Aufenthaltsraum
 eigenes möbliertes Zimmer vorhanden neben Schlafzimmer der/des Betreuten entfernt vom Schlafzimmer der/des Betreuten kein eigenes Zimmer vorhanden

Wenn eigenes möbliertes Zimmer:
 neben Schlafzimmer der/des Betreuten entfernt vom Schlafzimmer der/des Betreuten

Wenn kein eigenes Zimmer, Art der Unterbringung:

Kommunikationsmöglichkeiten  Fernseher vorhanden Internet-Anschluss vorhanden

Badezimmer und Dusche  eigene Bade- oder Duschgelegenheit zur Mitbenutzung

Toilette  eigene Toilette zur Mitbenutzung

Waschmaschine  Mitbenutzung möglich keine Mitbenutzung möglich

Nähe und Erreichbarkeit von Angehörigen  im Haus der betreuten Person in räumlicher Nähe zum Ort der Betreuung kein Angehöriger in gleicher Stadt lebend


Erwartungen an die Betreuungskraft

Alterspräferenz  25-35 Jahre 35-45 Jahre 45-55 Jahre über 55 Jahre keine Präferenz

Rauchen  Nichtraucher (unbedingt) Raucher (nur draußen) keine Präferenz

Geschlecht  weiblich männlich keine Präferenz

Führerschein  ja nicht erforderlich

Sprachkenntnisse  alltagstaugliche Beherrschung der deutschen Sprache befriedigende Kommunikationsfähigkeiten in Deutsch gute - sehr gute Kommunikationsfähigkeiten in Deutsch

Sonstige Erwartungen an die Betreuungskraft


Aufgaben der Betreuungskraft

Hilfestellung im Rahmen der Körperpflege  beim Waschen beim Baden/Duschen bei der Mundhygiene beim Kämmen und Rasieren bei der nicht-medizinischen Hand- und Fußpflege beim Toilettengang beim Wechseln von Inkontinenzhilfen

Hilfestellung zur Gewährleistung der Mobilität  beim Aufstehen und Zubettgehen beim An- und Auskleiden beim Gehen, Stehen, Treppensteigen durch Begleitung bei Terminen außerhalb der Wohnung durch Begleitung bei Spaziergängen und Ausflügen

Hilfestellung im Bereich der Ernährung  durch Vornahme der Speiseplanung durch Zubereitung von Mahlzeiten bei der Aufnahme fester und flüssiger Nahrung

Hilfestellung im Bereich Hauswirtschaft  durch Planung der Vorratshaltung durch Erledigung von Einkäufen durch Erledigung des Abwasch durch Übernahme der Wohnungsreinigung durch Wäsche-und Kleiderpflege durch Beheizen der Wohnung durch Pflege von Zimmerpflanzen durch Betreuung von Haustieren

Hilfestellung durch sonstige Tätigkeiten


Datenschutz

Die in diesem Datenblatt gegebenen Informationen entsprechen der Wahrheit und sind vertraulich. ProSanitas24 ist berechtigt, diese Informationen nur und ausschließlich zur Suche und Auswahl einer geeigneten Betreuungskraft zu verwenden. Zu diesem Zweck ist eine Weiterleitung nur an Mitarbeiter von ProSanitas24 gestattet.