Bedarfsanalyse Seniorenbetreuung

für

Senior/in

Name (Nachname, Vorname)*

Wohnort (PLZ, Ort)*

Straße (Straßenname, Hausnummer)*


Kontaktperson

Name (Nachname, Vorname)*

Telefon (Vorwahl, Nummer)*

E-Mail Adresse*

Wohnort (PLZ, Ort)*

Straße (Straßenname, Hausnummer)*

* Pflichtfeld


Informationen zur Person

Geburtsjahr

Geschlecht
weiblichmännlich

Gewicht (kg)

Pflegegrad
keiner/nicht beantragt12345

Vorerkrankungen
keineja

Wenn ja, welche?

Körpergröße (cm)

Altersverwirrtheit/Demenz
janein

Wenn Altersverwirrtheit; Stadium der Erkrankung:
fortgeschrittenbeginnend

Wenn Altersverwirrtheit; mit Weglauf-Tendenz:
janein

Wenn Altersverwirrtheit; mit Aggressivität:
janein


Informationen zum Haushalt

Anzahl der Haushaltsmitglieder 1-Personen-Haushalt2-Personen-HaushaltMehrpersonen-Haushalt

Erreichbarkeit (zu Fuß) von Bus/Straßenbahn/S-Bahn/U-Bahn
in 2 Minutenin 5 Minutenin 15 Minutenin 30 Minuten

Verfügbarkeit Verkehrsmittel
FahrradPKWkeine

Haustiere
neinja

Wenn ja, welche?

Art der Wohnung
EinfamilienhausMehrfamilienhaus

Lage der Wohnung
Erdgeschoß1. Etage2. Etage3. und weitere Etagen

Erreichbarkeit (zu Fuß) von Einkaufsmöglichkeiten in 2 Minutenin 5 Minutenin 15 Minutenin 30 Minuten

Raucherhaushalt janein


Informationen zur sonstigen Betreuung

durch ambulanten Pflegedienst janein

durch sonstige Personen janein

wenn Pflegedienst, wie oft?

mal pro Tag

mal pro Woche

Putzhilfe janein

„Essen-auf-Rädern“ janein

durch Familienangehörige janein

Häusliche Therapien keineKrankengymnastikLogopädie

Sonstiges


Informationen zur Mobilität

Gehfähigkeit uneingeschränktmit Gehhilfe/Rollatorangewiesen auf Rollstuhlbettlägerig

Fähigkeit zum Verlassen des Bettes oder eines Sessels uneingeschränktbraucht Hilfeunmöglich

Fahrtüchtigkeit noch gegebennicht mehr gegeben

Fähigkeit zum Treppensteigen uneingeschränktbraucht Hilfeunmöglich

Fähigkeit zum An- und Auskleiden uneingeschränktbraucht Hilfe

Fähigkeit zur Mitwirkung bei Transfer (z.B. beim Verlassen des Bettes) keine Hilfe erforderlichkann nicht (mehr) aktiv mithelfenkann aktiv mithelfen

Fähigkeit zu Spaziergängen selbständig/uneingeschränktnur mit Rollator in Begleitungnur mit Rollstuhlunmöglich


Informationen zur Körperhygiene

Fähigkeit zum Waschen, Kämmen, Rasieren, Zähneputzen uneingeschränktHilfe erforderlich

Fähigkeit zum Toilettengang uneingeschränktHilfe erforderlich

Hilfsmittel keineWindelnVorlagen

Sonstiges

Fähigkeit zum Baden, Duschen uneingeschränktHilfe erforderlich

Fähigkeit zur Hand- und Fußpflege uneingeschränktHilfe erforderlich


Informationen zur Nahrungsaufnahme

Essen und Trinken selbständigbraucht HilfeSonde

Diätpflicht keineja

Wenn ja, welche?

Nahrungsmittelunverträglichkeiten keineja

Wenn ja, welche?


Informationen zum Tag-Nacht-Rhythmus

Ein- und Durchschlafstörungen keineEinschlafstörungenDurchschlafstörungen

Nachtwache (am Bett) nicht erforderlicherforderlich

Häufigkeit des nächtlichen Aufstehens 0mal1mal2-3malmehr als 3 mal

Tagesablauf

h Aufstehen morgens

h Mittagsruhe

h Zubett-Gehen abends

Sonstige für die Betreuung relevanten Informationen

Häufigkeit von Nachteinsätzen nie (nur im Notfall)selten (≤ 4mal im Monat)häufig (≥ 2mal pro Woche)immer (jede Nacht)

Möglichkeit, betreute Personen u.U. temporär allein zu lassen niebis zu 1 Stundebis zu 3 Stundenlänger als 3 Stunden

Vorlieben, Hobbies der zu betreuenden Person:

Gewünschter Beginn der Betreuung

Wesen der zu betreuenden Person

Sonstiges


Umfeld für die Betreuungskraft

Schlafzimmer und Aufenthaltsraum
eigenes möbliertes Zimmer vorhandenneben Schlafzimmer der/des Betreutenentfernt vom Schlafzimmer der/des Betreutenkein eigenes Zimmer vorhanden

Wenn eigenes möbliertes Zimmer:
neben Schlafzimmer der/des Betreutenentfernt vom Schlafzimmer der/des Betreuten

Wenn kein eigenes Zimmer, Art der Unterbringung:

Kommunikationsmöglichkeiten Fernseher vorhandenInternet-Anschluss vorhanden

Badezimmer und Dusche eigene Bade- oder Duschgelegenheitzur Mitbenutzung

Toilette eigene Toilettezur Mitbenutzung

Waschmaschine Mitbenutzung möglichkeine Mitbenutzung möglich

Nähe und Erreichbarkeit von Angehörigen im Haus der betreuten Personin räumlicher Nähe zum Ort der Betreuungkein Angehöriger in gleicher Stadt lebend


Erwartungen an die Betreuungskraft

Alterspräferenz 25-35 Jahre35-45 Jahre45-55 Jahreüber 55 Jahrekeine Präferenz

Rauchen Nichtraucher (unbedingt)Raucher (nur draußen)keine Präferenz

Geschlecht weiblichmännlichkeine Präferenz

Führerschein janicht erforderlich

Sprachkenntnisse alltagstaugliche Beherrschung der deutschen Sprachebefriedigende Kommunikationsfähigkeiten in Deutschgute - sehr gute Kommunikationsfähigkeiten in Deutsch

Sonstige Erwartungen an die Betreuungskraft


Aufgaben der Betreuungskraft

Hilfestellung im Rahmen der Körperpflege beim Waschenbeim Baden/Duschenbei der Mundhygienebeim Kämmen und Rasierenbei der nicht-medizinischen Hand- und Fußpflegebeim Toilettengangbeim Wechseln von Inkontinenzhilfen

Hilfestellung zur Gewährleistung der Mobilität beim Aufstehen und Zubettgehenbeim An- und Auskleidenbeim Gehen, Stehen, Treppensteigendurch Begleitung bei Terminen außerhalb der Wohnungdurch Begleitung bei Spaziergängen und Ausflügen

Hilfestellung im Bereich der Ernährung durch Vornahme der Speiseplanungdurch Zubereitung von Mahlzeitenbei der Aufnahme fester und flüssiger Nahrung

Hilfestellung im Bereich Hauswirtschaft durch Planung der Vorratshaltungdurch Erledigung von Einkäufendurch Erledigung des Abwaschdurch Übernahme der Wohnungsreinigungdurch Wäsche-und Kleiderpflegedurch Beheizen der Wohnungdurch Pflege von Zimmerpflanzendurch Betreuung von Haustieren

Hilfestellung durch sonstige Tätigkeiten


Datenschutz

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