für
Name (Nachname, Vorname)*
Wohnort (PLZ, Ort)*
Straße (Straßenname, Hausnummer)*
Telefon (Vorwahl, Nummer)*
E-Mail Adresse*
* Pflichtfeld
Geburtsjahr
Geschlechtweiblichmännlich
Gewicht (kg)
Pflegegradkeiner/nicht beantragt12345
Vorerkrankungenkeineja
Körpergröße (cm)
Altersverwirrtheit/Demenz janein
Wenn Altersverwirrtheit; Stadium der Erkrankung: fortgeschrittenbeginnend
Wenn Altersverwirrtheit; mit Weglauf-Tendenz: janein
Wenn Altersverwirrtheit; mit Aggressivität: janein
Anzahl der Haushaltsmitglieder1-Personen-Haushalt2-Personen-HaushaltMehrpersonen-Haushalt
Erreichbarkeit (zu Fuß) von Bus/Straßenbahn/S-Bahn/U-Bahnin 2 Minutenin 5 Minutenin 15 Minutenin 30 Minuten
Verfügbarkeit VerkehrsmittelFahrradPKWkeine
Haustiereneinja
Art der WohnungEinfamilienhausMehrfamilienhaus
Lage der WohnungErdgeschoß1. Etage2. Etage3. und weitere Etagen
Erreichbarkeit (zu Fuß) von Einkaufsmöglichkeitenin 2 Minutenin 5 Minutenin 15 Minutenin 30 Minuten
Raucherhaushaltjanein
durch ambulanten Pflegedienstjanein
durch sonstige Personenjanein
wenn Pflegedienst, wie oft?
mal pro Tag
mal pro Woche
Putzhilfejanein
„Essen-auf-Rädern“janein
durch Familienangehörigejanein
Häusliche TherapienkeineKrankengymnastikLogopädie
Gehfähigkeituneingeschränktmit Gehhilfe/Rollatorangewiesen auf Rollstuhlbettlägerig
Fähigkeit zum Verlassen des Bettes oder eines Sesselsuneingeschränktbraucht Hilfeunmöglich
Fahrtüchtigkeitnoch gegebennicht mehr gegeben
Fähigkeit zum Treppensteigenuneingeschränktbraucht Hilfeunmöglich
Fähigkeit zum An- und Auskleidenuneingeschränktbraucht Hilfe
Fähigkeit zur Mitwirkung bei Transfer (z.B. beim Verlassen des Bettes)keine Hilfe erforderlichkann nicht (mehr) aktiv mithelfenkann aktiv mithelfen
Fähigkeit zu Spaziergängenselbständig/uneingeschränktnur mit Rollator in Begleitungnur mit Rollstuhlunmöglich
Fähigkeit zum Waschen, Kämmen, Rasieren, ZähneputzenuneingeschränktHilfe erforderlich
Fähigkeit zum ToilettenganguneingeschränktHilfe erforderlich
HilfsmittelkeineWindelnVorlagen
Fähigkeit zum Baden, DuschenuneingeschränktHilfe erforderlich
Fähigkeit zur Hand- und FußpflegeuneingeschränktHilfe erforderlich
Essen und Trinkenselbständigbraucht HilfeSonde
Diätpflichtkeineja
Nahrungsmittelunverträglichkeitenkeineja
Ein- und DurchschlafstörungenkeineEinschlafstörungenDurchschlafstörungen
Nachtwache (am Bett)nicht erforderlicherforderlich
Häufigkeit des nächtlichen Aufstehens0mal1mal2-3malmehr als 3 mal
Tagesablauf
h Aufstehen morgens
h Mittagsruhe
h Zubett-Gehen abends
Häufigkeit von Nachteinsätzennie (nur im Notfall)selten (≤ 4mal im Monat)häufig (≥ 2mal pro Woche)immer (jede Nacht)
Möglichkeit, betreute Personen u.U. temporär allein zu lassenniebis zu 1 Stundebis zu 3 Stundenlänger als 3 Stunden
Vorlieben, Hobbies der zu betreuenden Person:
Gewünschter Beginn der Betreuung
Wesen der zu betreuenden Person
Sonstiges
Schlafzimmer und Aufenthaltsraum eigenes möbliertes Zimmer vorhandenneben Schlafzimmer der/des Betreutenentfernt vom Schlafzimmer der/des Betreutenkein eigenes Zimmer vorhanden
Wenn eigenes möbliertes Zimmer: neben Schlafzimmer der/des Betreutenentfernt vom Schlafzimmer der/des Betreuten
Wenn kein eigenes Zimmer, Art der Unterbringung:
KommunikationsmöglichkeitenFernseher vorhandenInternet-Anschluss vorhanden
Badezimmer und Duscheeigene Bade- oder Duschgelegenheitzur Mitbenutzung
Toiletteeigene Toilettezur Mitbenutzung
WaschmaschineMitbenutzung möglichkeine Mitbenutzung möglich
Nähe und Erreichbarkeit von Angehörigenim Haus der betreuten Personin räumlicher Nähe zum Ort der Betreuungkein Angehöriger in gleicher Stadt lebend
Alterspräferenz25-35 Jahre35-45 Jahre45-55 Jahreüber 55 Jahrekeine Präferenz
RauchenNichtraucher (unbedingt)Raucher (nur draußen)keine Präferenz
Geschlechtweiblichmännlichkeine Präferenz
Führerscheinjanicht erforderlich
Sprachkenntnissealltagstaugliche Beherrschung der deutschen Sprachebefriedigende Kommunikationsfähigkeiten in Deutschgute - sehr gute Kommunikationsfähigkeiten in Deutsch
Hilfestellung im Rahmen der Körperpflegebeim Waschenbeim Baden/Duschenbei der Mundhygienebeim Kämmen und Rasierenbei der nicht-medizinischen Hand- und Fußpflegebeim Toilettengangbeim Wechseln von Inkontinenzhilfen
Hilfestellung zur Gewährleistung der Mobilitätbeim Aufstehen und Zubettgehenbeim An- und Auskleidenbeim Gehen, Stehen, Treppensteigendurch Begleitung bei Terminen außerhalb der Wohnungdurch Begleitung bei Spaziergängen und Ausflügen
Hilfestellung im Bereich der Ernährungdurch Vornahme der Speiseplanungdurch Zubereitung von Mahlzeitenbei der Aufnahme fester und flüssiger Nahrung
Hilfestellung im Bereich Hauswirtschaftdurch Planung der Vorratshaltungdurch Erledigung von Einkäufendurch Erledigung des Abwaschdurch Übernahme der Wohnungsreinigungdurch Wäsche-und Kleiderpflegedurch Beheizen der Wohnungdurch Pflege von Zimmerpflanzendurch Betreuung von Haustieren
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